多發性骨髓瘤（MM）是血液系統第二大腫瘤，約占血液腫瘤的10%～15%，所有惡性腫瘤的1%。MM以漿細胞克隆性增殖為特征，能夠在血液和尿液中檢測到過量的免疫球蛋白。臨床主要表現為"CRAB"癥狀（血鈣增高、腎功能損害、貧血、骨病）。治療主要有化療、放療、干細胞移植，新型治療藥物包括蛋白酶抑制劑、免疫調節劑等。MM患者因骨質破壞導致的骨痛、高鈣血癥、骨質疏松、溶骨性破壞及病理性骨折稱為骨髓瘤骨病。Durie－Salmon分期系統中，骨病變直接關系到疾病分期和危險分層。

一、X線

X線主要表現為無硬化邊緣的穿鑿樣溶骨性病變，在長骨可為骨內膜破壞，但骨小梁的溶骨性病變達30%以上時才能顯示，即使在治療有效后X線片上仍可表現為溶骨性病變，這是其主要的限制，且X線有一定的假陽性率。另外，X線往往需要攝片10～20張才能反映較完整的骨骼系統，而且胸骨、肋骨、肩胛骨、脊柱顯影不良，攝片還需要患者的高度配合，這對于病重患者是很難做到的。但由于X線檢查過程簡單，價格便宜，且對顱骨和四肢骨病變的檢出率比CT更高，目前仍被廣泛用于MM的篩查中。在2015年國際骨髓瘤工作組（IMWG）會議上專家認為X線檢查未見明顯異常，而磁共振成像（MRI）檢查發現小的溶骨性病變是有意義的，但暫時無需治療，應于3個月后復查，如骨病變有進展再進行治療，否則仍繼續觀察。

二、CT和PET/CT
1．CT
MM的CT表現與X線相似，主要為溶骨性病變。CT能夠更好的評估骨折風險和脊柱壓縮性骨折的穩定性，對骨皮質和骨小梁有較高的敏感性和分辨率，對脊柱、胸廓、骨盆的溶骨性病變的敏感性高于X線，還可以看出有無脊髓和神經根受壓。與X線相似，在疾病完全緩解之后骨病變在CT片上依然存在。

CT檢查主要的缺點是輻射較大，且含碘對比劑有損腎功能，因此提出了全身低劑量CT（WB－LDCT）。Nishida等對MM患者四肢骨進行WB－LDCT掃描，發現有髓內病變者高危細胞遺傳學異常更多，如t（4；14），t（14；16），17p，13q，髓外病變（EMD）只存在于CT發現有髓內病變者，CT上有髓內病變的患者總生存（OS）期較短，為預后差的獨立預測因素。Horger等用WB－LDCT評估治療后MM患者的病情進展，與血液學檢查指標（血紅蛋白、肌酐、β2微球蛋白、免疫球蛋白等）相比發現，WB－LDCT上的變化與血液學指標變化有良好的相關性，而且能更準確地進行療效評價，在隨訪過程中髓內和EMD的有效檢出率是預測疾病進展的關鍵。

2015年IMWG會議將CT（包括全身低劑量CT）或PET/CT檢查提示1處或多處溶骨性病變（直徑≥5 mm）作為MM骨病的診斷標準。對于壓縮性骨折，需用X線或MRI檢查骨折部位是否存在溶骨性病變。若存在溶骨性病變，則為MM；若未發現溶骨性病變，則不被視為MM。

2．PET/CT
以18F標記的脫氧葡萄糖為顯像劑的PET/CT（18F－FDG PET/CT）被認為是MM分期和療效評價的金標準，能夠直觀的顯示出腫瘤負荷，與MRI相比有較高的敏感性和特異性，但是其對脊柱的敏感性比MRI低，對彌漫性病變的漏診率約30%，所以對于PET/CT檢查表現為陰性者應加做脊柱MRI。18F－FDG PET/CT主要表現為FDG在病灶處濃集，可以在出現溶骨性病變之前就反映出新陳代謝的變化。但FDG并不具有腫瘤特異性，在某些良性腫瘤、炎性病灶、正常組織也有攝取，造成假陽性結果，某些情況下MM的活動性病變也不能很好的顯影，且空間分辨率低（6～8 mm），可能會漏檢肋骨病變，且由于大腦對FDG的高攝取率可能會掩蓋顱骨的病變。

PET/CT檢測出的EMD、大標準攝取值（SUVmax）、局灶性病變（FL）的數量是重要的預后指標，但SUVmax對疾病進展和預后判斷的價值還存在爭議。一項前瞻性研究在對192例MM患者進行沙利度胺、地塞米松誘導治療和2次自體干細胞移植（ASCT）后，對其FDG PET/CT影像進行分析，發現ASCT 2個月后PET/CT表現陰性者4年無進展生存（PFS）和OS比陽性者高，PET/CT檢測出EMD者4年PFS和OS分別為22%和64%，明顯低于無EMD者（63%、90%）。Park等的一項對于59例MM患者的回顧性研究表明，FL≥3處與升高的β2微球蛋白和LDH水平有關，貧血和細胞遺傳學異常者在FL≥3處組更常見，但4年OS在FL≥3處和≤3處組無顯著差異。Zamagni等對282例MM患者進行中位67個月的隨訪后發現，FL>3處和SUVmax>4.2與更短的PFS和OS相關，PET/CT結果陰性為患者獲得長期PFS的獨立預測因素。一項96例新診斷MM患者的18F－FDG PET/CT前瞻性研究發現，在經治療有效的患者，18F－FDG攝取水平有所下降，經過化療后18F－FDG攝取水平降為正常的患者能獲得更長的PFS和OS，且部分經進一步有效治療的患者18F－FDG攝取水平會繼續下降，提示18F－FDG攝取水平可用于療效評價。

Lückerath等對比了11C－甲硫氨酸（MET）和18F－FDG PET/CT對MM治療和預后的評價。研究發現示蹤劑滯留與CD138的表達有關。在小鼠模型中，MET攝取量過早降低與生存率提高和腫瘤負荷降低有密切關系，在注射硼替佐米后MET的攝取率在24h內降低了30%～70%，提示MET在早期療效評價上比FDG更有優勢。Fonti等研究了PET/CT上的代謝活性體積（MTV）與實驗室檢查和生存期的相關性，發現MTV值高的患者漿細胞在骨髓中的浸潤程度更高，而血紅蛋白水平更低，MTV<42.2 ml的患者PFS顯著長于MTV≥42.2 ml者，而MTV<77.6 ml的患者OS顯著長于MTV≥77.6 ml者提示MTV也可作為判斷預后的指標。值得注意的是，不論是X線、CT還是PET/CT檢查發現的骨病變僅指溶骨性病變。如果僅PET顯示高代謝亮信號，而CT或PET/CT檢查未見溶骨性病變，不應被視為MM。在近一次有關MM緩解標準的IMWG共識的報告中，在緩解標準中加入了微小殘留病灶（MRD）的檢測標準，PET/CT是唯一建議的影像學檢查手段。隨著PET/CT檢查在MM診治中的作用越來越多被發掘，專家們正致力于將影像學指標標準化，為評價病情提供準確的標準。

三、MRI
MM骨病變在MRI的T1加權像上表現為低信號，在T2加權像上表現為中高信號。MRI對軟組織和骨髓的分辨率很高，是檢測彌漫性骨髓浸潤和壓縮性骨折的敏感的手段。傳統MRI對于整個骨骼系統的視野（field of view，FOV）較局限，彌漫性骨髓浸潤易被紅髓掩蓋，而全身MRI（WB－MRI）雖然在此基礎上有所提高，但其檢查時間長，費用高，不能用于有幽閉恐懼癥、金屬物和假體的患者。功能性成像如動態對比增強MRI（DCE－MRI）、彌散加權成像（DWI）可以突破傳統MRI在形態學和病變大小的局限，顯示出血管灌注、細胞結構和腫瘤微循環的變化，反映腫瘤浸潤程度，與傳統MRI結合能夠更準確的評價療效。

MRI有較高的預后評估價值。Walker等對611例ASCT后MM患者進行MRI檢查，發現MRI上FL數量與低白蛋白水平和高C反應蛋白、乳酸脫氫酶、肌酐水平有關；多于7處FL的MM患者5年生存率和完全緩解（CR）率降低，FL的消退提示生存期較長。Moulopoulos等對228例初診MM患者的回顧性研究發現，MRI上顯示出彌漫性病變者比僅有局灶性病變者預后更差，生存期更短，MRI上有彌漫性病變者有高危細胞遺傳學異常的可能性更大。一項161例樣本的回顧性研究發現，MRI上的彌漫性病變、全身MRI多于25處FL或中軸骨MRI多于7處FL提示疾病早期進展可能性大和較短的PFS和OS期。

2015年IMWG會議將MRI檢查發現FL>1處視為預后差的生物學標志之一，且MRI中病變直徑需≥5 mm，如病灶直徑<5 mm，還需行CT或PET/CT檢查加以證實。由于MM好發于老年人，而老年人又常伴骨質疏松，故無法判斷這部分患者的骨質疏松是否由MM所致。因此，修訂后的MM診斷標準將廣泛骨質疏松去掉。但如果是年輕患者伴骨質疏松，則應被視為MM。

四、其他
Luthra等用99mTc－甲氧基異丁基異腈（MIBI）單光子發射計算機斷層顯像（SPECT－CT）檢測MM患者。MM病變對MIBI有很好的攝取能力，意義未明的單克隆丙種球蛋白病（MGUS）的病變對MIBI攝取率很低。MIBI攝取陽性比影像學變化出現的早。在治療后的隨訪病例中，對MIBI的攝取情況可以用來區別活動性病變和陳舊性病變。在不能進行FDG PET/CT檢查時99mTc－MIBI顯像可作為評估MM病情的有效檢查手段。

五、結語
MM常用的影像學檢查方法主要有X線、CT、MRI、PET/CT等。X線主要用于檢出溶骨性病變，對MM骨骼病變進行初步評估，但當X線病變陽性時疾病已不是早期。CT雖然對早期骨質病變敏感性較高，但由于輻射量較大，現在更推薦進行全身低劑量CT掃描。全身低劑量CT具有掃描時間短、輻射小的優點，準確性和敏感性明顯大于X線，對四肢骨和EMD的檢出率比X線高，可以評估骨折風險、軟組織浸潤程度，對疾病分期、化療方案的選擇、手術和病理取材有指導意義，甚至可以發現肺和腎臟的病變，可以取代X線作為初診時的影像學資料，但對腫瘤所致骨折和普通骨質疏松所致骨折的區分缺乏特異性。

對于全身低劑量CT對MM的預后價值研究較少，可進一步研究全身低劑量CT在預后評估中的價值，以便更好的指導臨床工作。X線和CT都只能反映骨骼的形態學變化，而不能顯示出早期病變和病灶對治療的功能性反映。MRI對骨髓彌漫性病變和EMD有較高的敏感性，在瘤細胞侵犯骨質之前即可反映出骨髓密度的變化，有利于早期發現骨病變，尤其對于評估冒煙型骨髓瘤（SMM）和MGUS疾病進展和指導早期治療有較高價值，能夠區分骨質疏松是良性變化還是瘤細胞浸潤所致，對骨痛明顯區域做MRI掃描可了解腫瘤大小和侵犯深度，是否壓迫到神經根。但MRI對溶骨性病變和長骨病變敏感性較低，與CT結合可以優勢互補，大大提高病變的檢出率，功能性成像更有利于評價療效。PET/CT集CT和MRI優點于一身，是檢出EMD敏感的手段，可以區分活動性和非活動性病變，18F－FDG PET/CT顯示的主要是腫瘤的增生活動性病灶，反映骨骼的代謝狀況，MRI和PET/CT對于療效評價，預后判斷和指導治療方面都有重要的價值。

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