提到試驗，很多人第一反應(yīng)應(yīng)該是實驗室里的小白鼠，在醫(yī)學(xué)，試驗和實驗是兩個根本不同的概念。對于一個腫瘤科的醫(yī)生來說，每天面對形形色色的癌癥患者，每個人都帶著自己的故事。萬冬桂是中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科的醫(yī)生，本期，她講述了一個乳腺癌患者和臨床試驗的故事。
說起臨床試驗，很多人就會想到把人當實驗室的小白鼠，試驗?zāi)骋粋€新藥或新方法的療效及安全性。從字面上看，試驗就是為了了解某物的性能或某事的結(jié)果而進行的嘗試性活動，所以，有人有這樣的想法不足為奇。今天，我想講一個有關(guān)臨床試驗的故事，讓大家對臨床試驗的概念、過程有一個正確的認識，了解這方面的知識，也希望符合某項試驗入選條件的患者朋友能夠積極參加臨床試驗并從中獲益。
近有一項關(guān)于化療新藥艾日布林的臨床試驗在全國40家醫(yī)院開展。北京地區(qū)有包括中日友好醫(yī)院在內(nèi)的五家三級甲等醫(yī)院參與。入選條件很嚴格，主要是針對晚期乳腺癌三線化療至五線化療的患者。所謂三線、五線治療是相對一線治療而言，每進展一次則往后類推一線。一線治療是指腫瘤手術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或不能手術(shù)切除的晚期患者所給與的第一次內(nèi)科解救治療，如一線化療或一線內(nèi)分泌治療。一線治療一個階段后假如病情出現(xiàn)進展，即腫瘤增大或出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶的情況，則需要更改治療方案，選擇二線治療；若再出現(xiàn)進展，則進入三線治療，依此類推，則為四線、五線甚至六線或更多線數(shù)的治療。一般而言，治療線數(shù)越大，治療難度也越大，所以治療點越前移，預(yù)后越好。術(shù)后規(guī)范輔助治療，預(yù)防轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)是關(guān)鍵。
李平與我同齡，2008年1月確診為左側(cè)乳腺癌，并接受了改良根治手術(shù)，分子分型為luminalB型，危險級別為高危，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5/16，her-2(++)。因患者拒絕靶向治療，也拒絕自費行FISH檢測，故HER-2性質(zhì)未定。曾行TA方案(即紫杉醇加阿霉素)輔助化療6個周期，放療一療程，口服他莫昔芬片內(nèi)分泌治療。 術(shù)后前三年治療、復(fù)查都還算規(guī)范，遺憾的是術(shù)后第四年有些大意，因自我感覺不錯，又多次復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)征象，所以治療上也就沒那么認真服藥，復(fù)查更是沒有按要求每半年檢查，2010年6月以后就沒再定期復(fù)查。
到2012年1月自覺有些乏力、咳嗽，不得不來醫(yī)院復(fù)查，化驗?zāi)[瘤標志物CEA明顯增高，CT及PET-CT提示肺、肝、骨、縱膈淋巴結(jié)等多個部位都有轉(zhuǎn)移。李平是個大大咧咧的人，雖然有點后悔沒能嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，但事已至此，也就不再怨天尤人，一如既往地，積極主動地配合治療、檢查。她還經(jīng)常以自己的經(jīng)歷告誡病友，一定要遵醫(yī)囑，積極配合治療，她總結(jié)的座右銘是：“醫(yī)生的話與性命相關(guān)，一定要聽。”
2012年2月至5月我們給她行一線化療方案—-DX方案治療，也即多西他賽加希羅達治療，6個周期后，病情明顯好轉(zhuǎn)，肝、肺病灶基本消失，改用希羅達單藥維持治療12個月，其間一直配合雙膦酸鹽及中藥治療，并每6周即兩個化療周期復(fù)查以評價療效及安全性。一線治療TTP(即腫瘤進展時間)達15個月。
2013年5月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)腫標再次升高，CT提示肝內(nèi)病灶增大增多，病情進展，故進入二線治療，選用GP方案，即吉西他濱加順鉑雙藥聯(lián)合化療兩周期，復(fù)查肝內(nèi)病灶明顯縮小，提示有效，繼用4周期，肝內(nèi)病灶消失。考慮腫瘤負荷小，順鉑的毒副作用較明顯，改吉西他濱單藥鞏固2周期，2013年12月結(jié)束化療，改口服托瑞米芬內(nèi)分泌治療維持。二線治療TTP為9個月。
2014年2月復(fù)查腫標又一次升高，CT提示前縱膈淋巴結(jié)較2013年12月明顯增大，下一步該進入三線治療。正趕上艾日布林的臨床試驗，經(jīng)過仔細篩查，符合入組條件，與她充分溝通，詳細介紹該項臨床試驗的目的與要求后，她毫不猶豫地簽署了知情同意書，并還跟其他病友開玩笑說，她中大獎了。目前，她已完成試驗前的各項檢查，值得欣慰的是除了縱膈淋巴結(jié)較前增大以外，她的肝、肺、骨轉(zhuǎn)移灶并沒有進展，預(yù)計下周二開始治療，治療六周后評估療效。
事實上，她參加這個臨床試驗于己于人都是有益的。
首先，艾日布林是一國際知名藥企研發(fā)的新藥，已在歐洲、美國等36個國家上市，并被列入美國乳腺癌診治指南，其療效和安全性已經(jīng)基本清楚，這次在中國開展臨床試驗只是為了打開中國市場。按我國食品藥品監(jiān)督管理局要求必須有中國注冊的臨床試驗結(jié)果；
第二，該試驗為隨機對照試驗，對照組也是對乳腺癌較為有效的化療藥物長春瑞濱，而非空白對照，所以不管她隨機分到哪個組，都符合治療規(guī)范；
第三，只要入選該臨床試驗，她的所有相關(guān)檢查、藥費都是免費的，該藥在香港售價為4000港幣/支，一般一個周期用4支，按一個療程兩個周期計算則能省下3萬多港幣，對照組的長春瑞濱也是法國進口化療藥物，其價格亦不菲，加上全身CT、骨掃描等檢查費用，對患者而言確實能節(jié)省一筆不小的開支，而且還能得到一定的經(jīng)濟補償；
第四，即使進入臨床試驗，她仍然可因各種原因隨時退出臨床試驗；
第五，臨床試驗進展越順利，這個新藥也就越快能在中國上市，對其他乳腺癌患者就又多一份希望。 不難看出，參加臨床試驗確實是件一舉多得的好事。
一般用于臨床試驗的新藥或新方法較傳統(tǒng)藥物或方法要么在療效上有優(yōu)勢，要么療效相當?shù)诎踩苑矫嬗袃?yōu)勢，這樣才有實用價值，才值得臨床推廣。而且，進入臨床試驗前，藥企都已經(jīng)做了大量的基礎(chǔ)實驗包括動物實驗、藥理實驗等，且必須通過由多位醫(yī)學(xué)專家及法律界、社會人士組成的倫理委員會審批同意，其義務(wù)是保護受試者權(quán)益。
因此，任何臨床試驗都是以受試者利益為第一要務(wù)，只要符合入選條件，參加試驗的患者應(yīng)該是利大于弊。況且，能做臨床試驗的醫(yī)院、科室一般都是綜合實力較強、由國家藥監(jiān)局嚴格考核審批的藥理基地。中日友好醫(yī)院中西醫(yī)腫瘤科作為國家早的藥理基地之一，已負責或參與數(shù)十個國內(nèi)外新藥的臨床試驗，很多患者成為新藥的受益者，包括已經(jīng)上市的赫賽汀、拉帕替尼、雙膦酸鹽等。當然，對于受試者而言，也有義務(wù)盡量配合醫(yī)生根據(jù)試驗要求按時用藥、按時檢查等。
從上面的故事我們可以了解到有關(guān)臨床試驗的特點：臨床試驗與動物實驗是兩個不同的概念，《現(xiàn)代漢語詞典》中對實驗與試驗兩個詞的釋義為：實驗為了檢驗?zāi)撤N科學(xué)理論或假設(shè)而進行某種操作或從事某種活動，被檢驗的是某種科學(xué)理論或假設(shè)，是對抽象的知識理論所做的現(xiàn)實操作，用來證明它正確或者推導(dǎo)出新的結(jié)論。動物實驗就是以動物為對象來驗證某一理論的正確與否，常選用的動物有老鼠、兔子等。而試驗則是為了察看某事的結(jié)果或某物的性能而從事某種活動，用來檢驗的是已經(jīng)存在的事物。 那么，什么是臨床試驗?zāi)兀?/p>
按照國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布《的藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》中臨床試驗的定義，臨床試驗是指任何在人體(病人或健康志愿者)進行藥物的系統(tǒng)性研究，以證實或揭示試驗藥物的作用、不良反應(yīng)及/或試驗藥物的吸收、分布、代謝和排泄，目的是確定試驗藥物的療效與安全性。在國外，把參加臨床試驗的人員稱作志愿者，國內(nèi)一般稱為“受試者”，志愿者里面有健康的人，也有病人，這主要看是參加什么樣的試驗。我們平時接觸多的試驗，還是由病人參加的，目的在于考察新藥的療效和副作用情況。
臨床試驗重要的一點就是必須符合我們的倫理要求，就是說參加試驗的是人，必須尊重他(她)的人格，參加試驗必須符合參加試驗者的利益，在這種前提下，試驗才能做。而且在試驗期間，參加者可以隨時提出退出試驗，他(或她)的選擇，包括醫(yī)生在內(nèi)的所有人都無權(quán)干涉。總之，精心設(shè)計、操作的臨床試驗，是提高人類健康，尋找新的治療藥物和方法的，快安全的途徑。
根據(jù)試驗的目的不同，可分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期臨床試驗。
Ⅰ期臨床試驗： 包括初步的臨床藥理學(xué)、人體安全性評價試驗及藥代動力學(xué)試驗，為制定給藥方案提供依據(jù)。包括：耐受性試驗：初步了解試驗藥物對人體的安全性情況，觀察人體對試驗藥物的耐受及不良反應(yīng)。 藥代動力學(xué)試驗：了解人體對試驗藥物的處置，即對試驗藥物的吸收、分布、代謝、消除等情況。
Ⅱ期臨床試驗： 治療作用初步評價階段。其目的是初步評價藥物對目標適應(yīng)癥患者的治療作用和安全性，也包括為III期臨床試驗研究設(shè)計和給藥劑量方案的確定提供依據(jù)。
Ⅲ期臨床試驗： 治療作用確證階段。其目的是進一步驗證藥物對目標適應(yīng)癥患者的治療作用和安全性，評價利益與風(fēng)險關(guān)系，終為藥物注冊申請的審查提供充分的依據(jù)。試驗一般應(yīng)為具有足夠樣本量的隨機盲法對照試驗。
Ⅳ期臨床試驗： IV期臨床試驗為新藥上市后由申請人進行的應(yīng)用研究階段。其目的是考察在廣泛使用條件下的藥物的療效和不良反應(yīng)、評價在普通或者特殊人群中使用的利益與風(fēng)險關(guān)系以及改進給藥劑量等。
