R-CHOP 21天黃金方案地位穩(wěn)固

不論國(guó)內(nèi)外，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）都是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中發(fā)病率高的惡性腫瘤，約占NHL的30%-40%。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，DLBCL的治療已取得了很大進(jìn)步。

化療治愈DLBCL的報(bào)告可以追溯到上世紀(jì)70年代，其后出現(xiàn)了多種治療方案，并依次被定義為第一、二、三代。

期間研究者對(duì)這些方案做了很多比較，發(fā)現(xiàn)第一代方案CHOP（CTX，ADM，VCR，PDN）的療效始終優(yōu)于其他方案，終還是將它作為DLBCL的首選方案。

到90年代末，美羅華（R，CD20單抗）的出現(xiàn)極大地改變了DLBCL治療和預(yù)后，多項(xiàng)研究在比較了R-CHOP和CHOP方案之后將前者作為了DLBCL治療的新標(biāo)準(zhǔn)。

此后一段時(shí)間，人們逐漸研究了R-CHOP 14天與R-CHOP 21天方案的差異，也進(jìn)行了R-CHOP與R-CHOEP方案或高劑量ACVBP方案的比較，終R-CHOP 21天方案在治療選擇中“勝出”，占統(tǒng)治性地位。

復(fù)發(fā)難治如何解決，還是個(gè)難題

即使應(yīng)用了上述已被公認(rèn)的方案，仍有1/3的DLBCL患者終難以避免進(jìn)入復(fù)發(fā)、難治的困境，這成為該領(lǐng)域非常棘手的問(wèn)題。

通常我們會(huì)提到使用二線解救治療方案，但常見的DHAP、ICE、ESHAP等二線治療方案的療效無(wú)顯著差異，且接受治療的患者的完全緩解率僅25%~35%，絕大多數(shù)患者依然面臨復(fù)發(fā)。

早先，在無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化二線解救治療方案的情況下，研究發(fā)現(xiàn)大劑量解救化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植能使53%的患者實(shí)現(xiàn)5年存活，而單純化療組僅32%。這使得自體造血干細(xì)胞移植的地位得到了某種肯定。

但仍然有問(wèn)題，因?yàn)榈矫懒_華一線治療的年代，對(duì)于短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)比如治療12個(gè)月復(fù)發(fā)的患者或之前用過(guò)美羅華的復(fù)發(fā)患者，再行自體造血干細(xì)胞移植的療效是大打折扣的。

至此，自體造血干細(xì)胞移植對(duì)一線R-CHOP方案失敗的復(fù)發(fā)難治性DLBCL患者的治療被打上了一個(gè)大大的問(wèn)號(hào)。

目前來(lái)看，自體造血干細(xì)胞移植在初始治療的患者中有很大爭(zhēng)議，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)認(rèn)為，對(duì)于初治的年輕高危患者，用自體造血干細(xì)胞移植進(jìn)行鞏固是有價(jià)值的，但對(duì)于復(fù)發(fā)患者，即使能獲得某些指南推薦，療效仍被質(zhì)疑。

未來(lái)的分子治療時(shí)代，自體造血干細(xì)胞移植能獲得怎樣的地位，還需要臨床研究者的不斷探索。

異基因造血干細(xì)胞移植，由于高風(fēng)險(xiǎn)性、對(duì)患者和供者要求高、移植相關(guān)并發(fā)癥等問(wèn)題限制了它的應(yīng)用。

“對(duì)于DLBCL難治復(fù)發(fā)的患者，如果之前做過(guò)自體造血干細(xì)胞移植，依然出現(xiàn)復(fù)發(fā)，若患者可以找到合適的供者，我認(rèn)為是可以嘗試的，這在一些指南中也有推薦。”張翼鷟主任認(rèn)為，一些年輕患者為了獲得完全緩解乃至治愈，在自體造血干細(xì)胞移植失敗復(fù)發(fā)后，也可以考慮異體造血干細(xì)胞移植。

中國(guó)情況特殊，二線解救治療方案仍很重要

近幾年，諸多新藥逐漸問(wèn)世，尤其比較熱門的新的靶向藥物和小分子化合物的出現(xiàn)給DLBCL的治療帶來(lái)了很大希望，例如來(lái)那度胺、依魯替尼，新型烷化劑苯達(dá)莫司汀，PI3K抑制劑等都在國(guó)外有大量臨床試驗(yàn)開展。

可以說(shuō)西方國(guó)家對(duì)DLBCL的治療已經(jīng)進(jìn)入精準(zhǔn)的分子治療時(shí)代。

“中國(guó)的情況比較特殊，很多新藥未進(jìn)入，相應(yīng)的臨床試驗(yàn)欠缺，甚至一些地區(qū)的患者不一定能使用美羅華，此時(shí)二線解救治療方案仍有它的重要地位。”面對(duì)特殊性，這是張主任的觀點(diǎn)。

在被問(wèn)及新型靶向藥物安全性的問(wèn)題時(shí)，她認(rèn)為，靶向藥物對(duì)患者的毒性反應(yīng)相較常規(guī)化療藥物低，總體是可以耐受的，但對(duì)高齡或超高齡患者，一些藥物如利妥昔單抗仍會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)π难芟到y(tǒng)有影響，因此在治療中的心功能監(jiān)測(cè)以及抗過(guò)敏處理也不能忽視。

未來(lái)，新型藥物越來(lái)越多，血液性和非血液性毒性的安全性還需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，尤其將來(lái)可能是聯(lián)合靶向藥物如R+X+CHOP治療的時(shí)代，聯(lián)合后的安全性和耐受性是需要高度關(guān)注的。